Le dermatologue les lasers et techniques apparentées
POURQUOI AVOIR RECOURS À UN DERMATOLOGUE POUR EFFECTUER UN LASER OU UNE TECHNIQUE APPARENTÉE ?
Qu’est-ce qu’un laser ?
Il s’agit d’un dispositif qui émet un rayon lumineux de très haute puissance, car les photons (unités de lumière) ont tous la même direction et la même énergie : on dit que ces photons sont « en phase », et le faisceau émis a une longueur d’onde bien définie, qui s’exprime en nanomètres.
Ainsi il est possible de viser des cibles données, que l’on appelle chromophores, qui absorbent cette énergie lumineuse considérable et la restituent sous forme de chaleur : c’est l’effet laser le plus courant, qui permet de détruire le tissu visé par coagulation.
Selon la cible à détruire, on choisira un laser dont les photons émis sont absorbés par un chromophore majoritaire dans l’élément à détruire.
C’est le mode de fonctionnement de la majorité des lasers d’épilation, dont la cible est le bulbe du poil, très riche en mélanine, en pigment brun, et l’un des principaux chromophores utilisés en dermatologie.
C’est aussi le cas pour les lasers vasculaires, qui ciblent les vaisseaux pathologiques par l’intermédiaire de l’hémoglobine, un autre chromophore important en dermatologie.
Certains lasers délivrent une telle énergie dans des temps si brefs qu’ils sont capables de faire exploser la cible visée : c’est le cas des lasers dits « pigmentaires », utilisés en majorité pour le détatouage.
Les lasers dits « de resurfacing » sont capables d’araser le revêtement cutané, car ils visent l’eau, troisième chromophore important, régulièrement répartie dans les couches superficielles de la peau : il est possible de cibler des tumeurs bénignes, ou de vaporiser une pleine surface comme le visage, afin d’améliorer le relief cutané (rides, cicatrices).
Les lasers dits « de remodelage », visent également l’eau, mais plus en profondeur, dans le derme.
Il est fréquent qu’un laser ait une fonction principale (vasculaire par exemple), et soit utile dans d’autres indications (remodelage par exemple, ceci étant dû à la diffusion de chaleur en profondeur et à la stimulation de la synthèse cellulaire à ce niveau).
En effet, si une délivrance de chaleur aux tissus vivants peut détruire si elle est intense, elle peut en revanche stimuler si elle est modérée.
On imagine bien que ces dispositifs nécessitent des connaissances physiques et médicales approfondies, ainsi qu’un environnement et des précautions d’utilisation bien spécifiques.
Qu’en est-il des lampes flash ou lampes pulsées?
Les lampes flash médicales, ont grosso modo les mêmes indications que les lasers.
Cependant, les photons émis par ces dispositifs ne sont pas canalisés dans un faisceau étroit et puissant comme le rayon laser, mais correspondent à une bande de lumière obtenue à l’aide de filtres, que l’on adapte en fonction des cibles que l’on vise.
Quelles sont les indications principales de ces lasers et lampes ?
Les dispositifs à visée vasculaire permettent de traiter certains types d’angiomes, allant des plus petits (points dits « rubis », angiomes dits « stellaires », aux plus affichants (angiomes plans dits vulgairement « taches de vin »), en passant par les télangiectasies du visage, l’érythrose et la couperose, les varicosités des membres inférieurs.
Seuls les angiomes congénitaux (présents à la naissance), principalement les angiomes plans, peuvent donner lieu à un remboursement partiel par l’assurance maladie.
“Laser vasculaire”
Les dispositifs à visée épilatoire agissent en détruisant le bulbe du poil, c’est pour cela que les bulbes ne doivent pas être arrachés ni à la pince ni à la cire avant la séance ; si c’est le cas, le laser n’aura aucune action !
Le principe est de réaliser des tirs lasers jointifs de façon à traiter toute la surface pileuse, et ainsi être assuré de détruire l’ensemble des poils qui sont en phase de croissance : le résultat est que la surface traitée par un laser épilatoire ou une lampe pulsée médicale se retrouve glabre pendant 2 à 6 semaines selon la zone ; de nouveaux poils sont générés afin de remplacer les précédents (phénomène habituel ; lorsqu’un poil meurt, un autre le remplace jusqu’à épuisement du stock génétiquement programmé. Les séances de laser devront être réalisées sur la même zone autant de fois que de cycles génétiquement programmés : on compte généralement pour une pilosité normale chez une femme, une moyenne de 5 séances espacées de 6 semaines sur le corps, 7 séances sur le visage. Plus la pilosité est dense, plus le nombre de cycles, et donc de séances de laser sont importants.
Seules les épilations laser réalisées dans un contexte de dysfonctionnement hormonal peuvent donner lieu à un remboursement partiel par l’assurance maladie. Dans ce contexte médical, le nombre de séances sur un visage peut avoisiner la quarantaine, mais de plus en plus espacées dans le temps. Autrefois les épilations médicales par électrodestruction poil par poil étaient fastidieuses, pouvaient aller jusqu’à 200 séances, et duraient souvent 4 à 5 ans, et parfois plus de 10.
La mélanine est le chromophore visé par les lasers épilatoires les plus répandus, à savoir les lasers Alexandrite ; on comprend bien que seules les peaux claires et non bronzées sont susceptibles d’être traitées par ce laser ; en effet en cas de peau mate ou bronzée, ce chromophore n’est pas seulement présent dans les bulbes des poils, mais dans l’ensemble de la peau : l’absorption massive de ce rayonnement (restitué comme on l’a dit, sous forme de chaleur intense, aurait pour conséquence des brûlures). Il arrive même parfois qu’en cas de pilosité très dense sur une peau claire, la chaleur restituée génère un œdème important, surtout lors des premières séances, les bulbes des nouveaux poils ayant tendance à être de plus en plus petits au fil du temps. Il est important également que les poils soient rasés (le mieux est 2 jours avant la séance), de sorte à éviter une absorption du laser par la mélanine, très présente également dans la tige du poil (c’est la racine qui est la cible, non la tige).
En cas de peau mate ou bronzée, il existe heureusement d’autres lasers :
–le laser Nd-Yag « long pulse » 1064 nanomètres, bien qu’agissant faiblement sur la mélanine, a surtout une action dermique profonde, de coagulation des vaisseaux nourriciers du poil, entrainant secondairement l’élimination de celui-ci dans les 10 à 15 jours qui suivent.
–le diode- laser 808 nanomètres agit de la même façon et est également utilisable sur tous types de poils et de peaux.
Les lasers dits « pigmentaires » :
A l’origine, il s’agit du laser de détatouage, dit « Q-Switch », qui est également un Nd-Yag (même longueur d’onde que celui qui épile, mais fonctionnant sur un mode différent). On dispose de lasers de plus en plus puissants avec des impulsions de plus en plus brèves, le but étant de fragmenter les pigments en particules de plus en plus fines.
Les lasers de resurfacing ou de relissage :
Si à l’origine le laser CO2 était le laser médical dermatologique, (le bistouri « moderne », permettant de coaguler, de couper, vaporiser), il a eu ses lettres de noblesse en esthétique sous sa forme « ultra-pulsée », permettant de lisser les rides efficacement mais au prix d’une éviction sociale prolongée.
L’arrivée du fractionné ces dernières années, n’enlevant que des micro- zones régulièrement réparties
(photothermolyse fractionnée ablative), a permis d’alléger considérablement le traitement et donc ses suites, avec cependant des résultats plus modestes, et des séances à répéter.
Il existe d’autres lasers de resurfacing à côté du CO2, mais c’est bien celui-ci qui reste le champion du remodelage, car sa diffusion de chaleur en profondeur est importante.
Les lasers fractionnés peuvent également être utilisés à très faible énergie et fractionnement important, comme moyen de pénétration de certaines substances dans la peau (solutions stériles, type mésolift).
Les lasers de remodelage :
Ces lasers visent une restructuration du derme et (ou) de l’hypoderme, sans toucher à la surface de la peau (à l’inverse du relissage), par un effet thermique profond, le chromophore visé étant l’eau du tissu conjonctif : le laser Nd-Yag « long pulse » cité comme laser d’épilation, permet également le remodelage, avec un paramétrage spécifique.
Il existe de nombreux autres lasers de remodelage, certains d’ailleurs fractionnés également (photothermolyse fractionnée non ablative), ainsi que des lampes.
Il s’agit de dispositifs à infra-rouge, dont les longueurs d’onde sont capables de pénétrer suffisamment en profondeur dans la peau, afin de prendre en compte le relâchement cutané.
Que peut-on attendre des lasers et lampes flash en terme de rajeunissement de la peau ?
A côté des lasers de relissage, qui lissent les rides, mais aussi les taches, et remodèlent le derme, d’autres lasers sont utilisables pour le rajeunissement, sans générer d’éviction sociale ; on distingue généralement deux actions : réjuvénation et remodelage.
Le remodelage, nous venons de le voir, est l’obtention d’un tissu dermique et (ou) hypodermique plus tendu, plus ferme, résultat d’un effet thermique (destruction, suivie de reconstruction) : l’effet tenseur immédiat dû à l’œdème est passager, alors que la remise en tension attendue demande deux mois, et souvent plusieurs séances.
La réjuvénation est l’obtention d’une peau d’apparence plus jeune, au teint plus uniforme : l’action est portée sur l’effacement des taches disgracieuses, taches brunes solaires (dits lentigos solaires), rugosités, vaisseaux anormalement apparents.
Plusieurs lasers peuvent être combinés dans la même séance, et les séances peuvent être répétées à intervalles réguliers jusqu’à obtention de l’amélioration souhaitée.
Quelles sont les autres indications des lasers en dermatologie ?
Destruction des verrues, des tumeurs bénignes.
Prise en charge de certaines dermatoses, congénitales en particulier, lorsqu’existent des troubles de la kératinisation, des tumeurs cutanées, ou bien des anomalies vasculaires.
Traitement des vergetures (lasers de resurfacing, lasers de remodelage, radiofréquences fractionnées).
Quel est le coût du laser ?
Pour l’épilation, il faut compter une moyenne de 70 euros par séance pour les lèvres, et jusqu’à 250 euros pour les jambes ; aujourd’hui les demandes d’épilation de zones multiples sont courantes, et des devis sont établis de façon systématique au cours de la consultation, qui a pour but la remise d’une information claire, et l’examen clinique qui débouche sur un plan de traitement.
Pour une couperose, il faut généralement compter une première série de 3 séances espacées de 6 semaines, de l’ordre de 190 euros la séance, puis évaluer à distance l’intérêt d’une nouvelle série de séances ou bien le passage à une séance annuelle d’entretien.
Pour le rajeunissement, les séances sont aux environs de 250 euros, mais avoisinent 1000 euros pour un resurfacing visage complet.
Une prise en charge partielle par l’assurance maladie est possible pour les cicatrices d’acné.
Le laser est-il douloureux ?
Pour l’épilation la douleur s’assimilerait à un coup d’élastique à chaque impact, pour le vasculaire, les taches brunes, le remodelage, c’est un petit effet chaleur non-négligeable.
Pour le resurfacing, une anesthésie locale ou loco-régionale s’impose.
Y-a-t-il des risques à recourir au laser ?
En fait le principal risque est oculaire ; celui-ci est évité par le port systématique de lunettes de protection et des installations aux normes.
L’examen clinique dermatologique est primordial :
Votre dermatologue vérifiera toujours l’absence de lésion cutanée contre-indiquant l’utilisation de laser, proposera avant le traitement laser, une exérèse ou une biopsie en cas de lésion suspecte, et protègera les grains de beauté lors du passage du laser.
Les risques sont en effet de méconnaitre une lésion d’origine carcinomateuse, ou de passer le laser sur un grain de beauté ou pire, sur un mélanome.
Encore une fois, une bonne information du patient évite les incidents sur peau bronzée ; les dermatologues ré-interrogent les patients à chaque nouvelle séance, sur une éventuelle exposition solaire dans le mois qui précède, et également sur l’application récente de substances colorantes comme les auto-bronzants, ou la prise de pigments en compléments alimentaires comme les caroténoides.
Bien évidemment les paramètres du laser sont réévalués à chaque séance par le dermatologue.
Pour un traitement de resurfacing laser, des précautions sont à prendre : une ordonnance est remise lors de la consultation initiale, avec notamment une prévention d’une poussée virale telle qu’un herpès ou un zona ; avec une surveillance rapprochée dans les suites d’un resurfacing, les complications sont rares.
Le patient doit avoir été informé des suites longues avec des soins à réaliser lorsque le resurfacing est profond (donc plus efficace) : il doit compter 10 jours d’éviction sociale, et l’entourage proche doit être prévenu.
Concernant les tatouages, les patients sont informés qu’il y aura une phase de cicatrisation, durant laquelle il faudra désinfecter, garder un pansement, et ne pas laisser la zone à l’air libre les jours qui suivent la séance.
Si malgré toutes ces précautions une complication survenait, votre dermatologue, médecin et de plus expert de la peau, et qualifié en lasers et techniques apparentées, est le meilleur interlocuteur et intervenant pour la gérer.
Les lasers et techniques apparentées sont en évolution constante. Des enseignements spécifiques sont organisés pour permettre à votre dermatologue d’avoir la maitrise de ces techniques dermatologiques.
Quelles sont les techniques apparentées aux lasers, appliquées à la dermatologie ?
Il s’agit principalement de dispositifs émettant des ondes corpusculaires, non obligatoirement lumineuses, qui sont capable d’interagir avec la peau pour en améliorer l’aspect.
Les LED sont en vedette depuis quelques années : il s’agit également d’ondes lumineuses, mais à l’inverse des lasers et lampes pulsées, il s’agit ici de lumières froides, peu énergétiques ; leurs effets varient selon la longueur d’onde (la couleur, car il s’agit en général de lumières visibles), et également selon la quantité de lumière reçue : trop d’énergie peut annuler les effets positifs, voire les inverser.
Il s’agit de dispositifs moins onéreux que les lasers, de traitements plus courts, à répéter plus souvent en général, et dans des indications aussi variées que l’acné, la cicatrisation (plaies aigues ou chroniques), les radiodermites, le rajeunissement, les vergetures, la chute des cheveux. Les lasers faible énergie dits LLLT, pour Low Level Laser Therapy, ont à peu près les mêmes indications que les LED.
On peut considérer que ces dispositifs faible énergie ont une action biostimulante, en agissant sur des récepteurs situés dans les mitochondries, petites usines à énergie situées à l’intérieur des cellules, en déclenchant des réactions métaboliques au niveau de la synthèse cellulaire ; on parle de photobiomodulation.
Il faut faire une part également à la photothérapie dynamique (PDT ou PTD en français), qui utilise des sources de lumière froide comme les LED, ou de faibles énergies laser, afin de provoquer un profond remodelage d’une peau abîmée, par le biais d’activation de substances concentrées dans la peau (une sorte de peeling par la lumière en somme).
Les radiofréquences utilisent des ondes électromagnétiques, et non lumineuses : leurs indications balayent un champ plus large que les lasers, puisqu’à côté des traitements de remise en tension du visage, d’amélioration des rides et des cicatrices, de nombreuses machines concernent la prise en charge de la silhouette. Le mode d’action, bien que très différent de celui des ondes lumineuses, est basé sur le fait que certains tissus cutanés offrent plus de résistance que d’autres au passage de courants électriques, (la graisse sous-cutanée par exemple), et que cette résistance produit de la chaleur qui active le métabolisme (des cellules graisseuses et des fibroblastes voisins) ; au maximum, selon les dispositifs, et si cette énergie thermique est intense, la graisse peut être détruite et l’effet tenseur très marqué : c’est le cas de certaines radiofréquences dites monopolaires, techniques réputées plus douloureuses, cela va de soi.
La plupart des radiofréquences sont bi ou multipolaires, et chauffent modérément, avec des résultats variables mais appréciables en termes de traitement de cellulite, de contouring, de tightening… Il est fréquent de voir des technologies associées dans ces appareils : radiofréquence associée à vacuum et (ou) ondes lumineuses.
A part sont les radiofréquences fractionnées, un peu comme les lasers fractionnés, où le champ électromagnétique est délivré par un certain nombre de micro-électrodes (25 par exemple, régulièrement réparties sur un embout jetable qui permet de balayer un visage entier avec un effet tenseur efficace, et durable après plusieurs séances). De plus lorsque ces embouts sont équipés de micro-aiguilles, le traitement est plus profond, l’effet thermique pouvant être délivré jusqu’à 3 mm de profondeur; ce traitement dit FRM (pour Fractionnal Radiofrequency Microneedling), est intéressant en particulier pour les cicatrices profondes.
Plus récemment, les ondes ultrasonores ont fait leur apparition en dermatologie, et tout particulièrement les ultrasons micro-focalisés (HIFU pour High Intensity Focused Ultrasound), tant pour le visage que pour le corps.
Il s’agit là encore d’effet thermique, mais plus profond, comme si les ondes émises étaient canalisées à travers des loupes en des points de chauffe profonds et régulièrement alignés, qui rétractent le tissu sous cutané selon des axes définis : on parle ici de lifting médical.
Comme toutes les autres techniques, les effets sont appréciables au moins 2 à 3 mois après la séance.
Une technique non corpusculaire, la cryolipolyse, est actuellement souvent proposée dans une prise en charge globale de la silhouette. Il ne s’agit pas ici de délivrer un effet thermique aux tissus cutanés, mais au contraire d’en extraire la chaleur : cette technique s’adresse aux bourrelets de surcharge graisseuse, les adipocytes ne résistant pas à une température négative ; le froid cristallise les lipides contenus dans ces cellules, qui seront éliminées quelques mois plus tard par le système lymphatique.
En résumé on observe que les techniques applicables à la dermatologie esthétique se sont multipliées ces dernières années, parallèlement à la demande accrue d’actes visant à améliorer l’aspect cutané : cela comprend la destruction de tumeurs bénignes comme les papillokératomes, les kératoses séborrhéiques, les lésions d’origine vasculaire (érythro couperose en tête des demandes), les taches. La prise en charge de l’héliodermie (vieillissement accéléré de la peau dû aux expositions solaires cumulées) par réjuvénation et remodelage laser, est une demande maintenant courante, ainsi que le resurfacing laser, plus souvent dans sa forme fractionnée.
La prise en charge du relâchement retarde, voire évite les liftings chirurgicaux si les traitements sont démarrés tôt, et entretenus.
On observe également un intérêt croissant pour les techniques appliquées au corps : ici les radiofréquences médicales et les ultrasons haute intensité prennent tout leur intérêt.
Cependant aucune de ces techniques ne sera valablement appliquée sans une connaissance parfaite des antécédents médicaux, dermatologiques, des habitudes de vie, autant d’informations précieuses collectées par une consultation approfondie par votre dermatologue, laquelle, si vous le souhaitez, peut donner lieu à un plan de traitement dont le but est une prise en charge globale pour un résultat optimum.
