Acné : L’expertise du dermatologue

L’acné (du genre féminin, sans e à la fin) est une affection dermatologique extrêmement fréquente puisqu’elle atteint plus de 80% des adolescents.

Elle commence aux alentours de la puberté, souvent elle en est même le premier signe, car c’est une affection hormono-dépendante sous le contrôle des hormones mâles (androgènes).

Celles-ci sont sécrétées par les testicules chez les sujets de sexe masculin à des taux élevés, ce qui détermine d’ailleurs la différenciation sexuelle.

Chez les sujets de sexe féminin elles sont sécrétées par les ovaires et les surrénales en petite quantité, contrairement aux œstrogènes qui sont les hormones femelles.

A la puberté les organes sexuels deviennent fonctionnels et les ennuis de peau commencent !!

Pourquoi ? Car le follicule pilo-sébacé, unité constituée par le poil et la glande sébacée et où se situe le point de départ de l‘acné, contient des récepteurs qui sont d’une sensibilité variable aux androgènes, circulant dans le sang.

Dans la majorité des cas, cette sensibilité aux androgènes est héritée génétiquement, ce qui explique qu’il y ait des « familles d’acné ». Mais ce n’est pas toujours le cas car d’autres facteurs pas toujours bien définis, interviennent : extrinsèques comme l’environnement (pollution, stress, soleil, tabac…) ou intrinsèques comme un dysfonctionnement hormonal chez les filles…

Mais Docteur, ça se termine quand l’acné ?

Là est le problème, car si l’on sait quand elle commence, on ne peut jamais savoir quand elle se termine même s’il est classique de dire que les problèmes prennent fin avant l’âge de 20 ans !

Son évolution est imprévisible, influencée en grande partie par l’existence ou non d’antécédents familiaux dans les deux sexes, et l’association ou non de signes de virilisation (hyperpilosité, chute de cheveux, troubles du cycle menstruel chez les filles…).
Toutes les variations hormonales peuvent avoir une influence sur l’acné chez les filles qu’il s’agisse du cycle menstruel (poussées avant les règles), de la prise ou de l’arrêt d’une pilule contraceptive selon sa composition (androgénique elle favorise l’acné, anti-androgénique elle peut la traiter), la grossesse, l’accouchement, la ménopause, et a fortiori un mauvais fonctionnement des ovaires…

C’est à dire que les femmes qui ont acquis génétiquement cette sensibilité aux androgènes risquent d’être ennuyées toute leur vie par cette affection !!!

Comment agissent les androgènes dans la formation des lésions acnéiques ?

En premier lieu, ils agissent en stimulant la glande sébacée qui va sécréter beaucoup de sébum, responsable de la séborrhée (peau grasse et cheveux gras) du visage et du cuir chevelu.

Ils agissent aussi en stimulant la formation des comédons qui bouchent le follicule pilo-sébacé : superficiels ce sont les points noirs, et profonds ce sont les microkystes que les anglo-saxons appellent « la bombe à retardement » de l’acné.

Pourquoi ?

Car les points noirs à la surface de la peau peuvent s’éliminer facilement, alors que les microkystes enfouis à l’intérieur du follicule stagnent, empêchent l’écoulement du sébum créant ainsi des conditions idéales au développement des lésions inflammatoires : papules, pustules et nodules, ces fameux boutons rouges plus ou moins gros, plus ou moins douloureux, parfois surmontés d’une tête blanche que les adolescents ne peuvent s’empêcher « d’éclater » !

Comment se forment les boutons rouges ? Le sébum qui ne peut s’écouler normalement, s’accumule en créant un milieu sans oxygène propice au développement et à la prolifération d’une bactérie saprophyte (gentille avec laquelle on cohabite en bonne intelligence) qui s’appelle le « Propioni bactérium acnes ».

Ces bactéries vont sécréter des enzymes qui scindent les graisses du sébum en acides gras libres irritants, responsables de la réaction inflammatoire et de la formation des boutons rouges.

Et c’est parce que ces bactéries sont saprophytes que l’acné n’est pas une maladie infectieuse au sens « contagieux » du terme !

Séborrhée, comédons et lésions inflammatoires sont souvent associés mais selon la prédominance des uns ou des autres, on parlera d’acné rétentionnelle (comme rétention de sébum, c’est souvent le cas chez le jeune adolescent) ou d’acné inflammatoire (plus fréquent chez l’ado plus mûr ou le jeune adulte).

Dans certains cas relativement rares, l’inflammation peut être très importante à l’origine de séquelles cicatricielles invalidantes (acné nodulaire) et au maximum elle peut être associée à des signes généraux tels que fièvre, douleurs musculaires et articulaires, grande fatigue (acné fulminans).

Quelles sont les zones atteintes par l’acné ?

Toutes celles où se trouvent ces follicules pilo-sébacés anormaux à savoir essentiellement le visage, le cou, le dos, le décolleté, les épaules…

Il est des cas rares où ces lésions peuvent siéger sur les bras, l’abdomen, les cuisses, les fesses et même le cuir chevelu. Les acnés graves -nodulaires ou fulminans- sont les plus étendues.

Comment peut-on traiter l’acné ?

Il est des règles de base commandées par le bon sens comme l’utilisation de produits cosmétiques « non comédogènes » adaptés aux peaux acnéiques. Tout laboratoire dermatologique digne de ce nom a une gamme de produits de ce type.

Il faut lutter contre les comédons et donc ne pas favoriser leur formation par l’utilisation de produits inadaptés.

Il en est de même pour le maquillage qui est autorisé à condition d’être spécifique

Il coule aussi de source qu’il faut absolument retirer les microkystes, points de départ des lésions inflammatoires.

Cela doit être fait par un dermatologue ou une assistante-dermatologue et non par une esthéticienne et toute la difficulté est là.
Cet acte est d’autant plus important qu’il va contribuer grandement au succès des autres thérapeutiques utilisées par voie buccale.

Ces « nettoyages de peau dermatologiques » seront précédés et suivis par l’utilisation de traitements exfoliants (acide de vitamine A, rétinaldéhyde, acide glycolique, adapalène…) prescrits au long cours par le dermatologue : précédés pour faciliter l’ablation des lésions, et suivis pour éviter leur récidive.

Pour lutter contre l’inflammation, il est possible d’utiliser : 

• des traitements locaux à base d’antibiotiques (érythromycine, clindamycine) ou de peroxyde de benzoyle (attention produit très efficace mais qui décolore le linge).

• ou des antibiotiques par voie buccale qui sont des cyclines de dernière génération, à dose bactériostatique pour limiter l’activité « des PBA » et non à dose bactéricide pour les détruire. Cette prescription se fait généralement pour une durée de 3 mois.

D’une façon générale il faut éviter l’utilisation concomitante des antibiotiques locaux et par voie buccale (épargner l’écosystème et ne pas sélectionner de germes résistants).

Les filles devront éviter les pilules « androgéniques » (qui sont malheureusement toutes celles qui sont remboursées) et pourront bénéficier d’un traitement hormonal contenant un anti-androgène.
Ce traitement fait parfois merveille chez les adolescentes ayant une acné très séborrhéique, très profuse, très rétentionnelle… étendue au visage et au tronc.

Ce traitement ne peut être envisagé chez les garçons en raison de l’apparition inéluctable de signes de féminisation.
 Il est indispensable de dépister chez les femmes des signes de virilisation :

– la pousse de poils,

– la chute chronique de cheveux,

– des règles irrégulières ou absentes

Un bilan hormonal de base pourra être prescrit afin de vérifier ou non la présence d’anomalie biologique.

Un traitement hormonal (anti-androgène) surtout après de multiples échecs des autres thérapeutiques pourra dans ces cas être prescrit.

Enfin pour les acnés graves ou celles qui persistent indéfiniment il existe un médicament que tous connaissent -médecins et patients- suscitant engouement pour la plupart et méfiance pour d’autres : l’Isotrétinoïne  ( Curacné ® ,Contracné ® , Procuta ® ) .
C’est un médicament qui est tératogène : qui peut provoquer des malformations lors de la grossesse sur l’œuf constitué (embryon) mais non sur les gamètes (spermatozoide et ovule).
Sa durée d’élimination est de moins d’un mois et il impose de suivre une contraception pour les femmes durant le traitement et le mois qui suit l’arrêt, et non pendant des années après l’arrêt.
Il n’entraine pas de risque de stérilité ultérieure.
C’est un médicament qui est soumis à des règles de prescription très strictes chez la femme en âge de procréer (contraception fiable obligatoire, test sanguin de grossesse et visite chez le spécialiste tous les mois….) imposées par les « hautes autorités de santé ». Des précautions d’emploi, une documentation et un carnet de suivi pour les femmes vous seront fournies par votre dermatologue (lire les recommandations sur le site de l’ANSM).

Il est indispensable d’associer à la mise en route de ce traitement « les nettoyages de peau » qui permettront d’éviter les poussées habituelles en début de traitement, qui peuvent être parfois gravissimes et laissent de vilaines cicatrices.

Ce traitement ne peut être initié que par un dermatologue. 

Enfin, il existe deux facteurs aggravants de l’acné qui sont : le soleil et le tabac.

Le soleil est un faux ami qui semble faire du bien lors de l’exposition mais qui aggrave en sous-terrain tous les facteurs qui déclenchent l’acné (séborrhée réactionnelle et formation des comédons+++).
Les poussées sont d’autant plus à craindre dans les mois qui suivent l’exposition que celle-ci a été intense et prolongée. Il faut savoir que les acnéiques gardent cette sensibilité au soleil toute leur vie et qu’il n’est pas rare de voir des patients guéris depuis de nombreuses années qui vont faire une rechute après une exposition solaire intense.

Quant au tabac sa responsabilité est prouvée dans les acnés très séborrhéiques, rétentionnelles et particulièrement kystiques. Une raison supplémentaire d’arrêter de fumer !!!

Voir aussi

Le dermatologue, isotrétinoïne et dépression

Poussées d’acné à la rentrée: les conseils du dermatologue